A Medicare-visszatérítés és a követelések megértése

Ha eredeti Medicare-je van, legtöbbször nem kell aggódnia a visszatérítési igények benyújtása miatt. A Medicare Advantage és a Medicare D rész szabályai azonban kissé eltérnek egymástól, és előfordulhat, hogy meg kell térítenie az orvosi költségeket.

Folytassa az olvasást, hogy megtudja, mikor kell Medicare-igényt benyújtania, és hogyan kaphat visszatérítést.

Hogyan működik a Medicare költségtérítés?

A Centers for Medicare and Medicaid (CMS) meghatározza a visszatérítési arányokat a Medicare hatálya alá tartozó összes egészségügyi szolgáltatásra és felszerelésre. Amikor a szolgáltató elfogadja a megbízást, beleegyezik a Medicare által megállapított díjak elfogadásába.

A szolgáltatók nem számlázhatják ki Önnek a normál díjaik és a Medicare által meghatározott díjaik közötti különbséget. A Medicare-kifizetések többségét az A és B rész szolgáltatásainak szolgáltatóinak küldik.

Ne feledje, hogy továbbra is Ön felelős a terv részeként fennálló önrészek, társbiztosítások és önrészek kifizetéséért.

Ezután áttekintjük, hogyan működik a visszatérítés a Medicare egyes részeivel.

Medicare A rész

A Medicare A. része a kórházi szolgáltatásokat, a hospice ellátást, valamint a korlátozott otthoni egészségügyi ellátást és a szakképzett ápolói ellátást foglalja magában.

Az A részhez kapcsolódó összes költségét a Medicare fedezi, ha azokat egy részt vevő szolgáltatón keresztül kapja, aki elfogadja a Medicare megbízást. Ön felelős a részéért, beleértve az önrész, az önrész és a társbiztosítási költségeket is.

Bizonyos esetekben előfordulhat, hogy igényt kell benyújtania, ha a létesítmény nem nyújtja be a követelést, vagy ha számlát kap egy szolgáltatótól, mert a szolgáltató vagy szállító nem vesz részt a Medicare-ben.

Az összes fedezett költségigénylés állapotát kétféleképpen ellenőrizheti:

  • a Medicare összefoglaló értesítésén keresztül, amelyet 3 havonta küldünk Önnek
  • Ha bejelentkezik a MyMedicare.gov webhelyre, megtekintheti a követelések állapotát

Medicare B rész

A Medicare B. része az orvoslátogatásokat, a járóbeteg-ellátást és a megelőző szolgáltatásokat tartalmazza.

Előfordulhat, hogy egyes nem részt vevő orvosok nem nyújtanak be igényt a Medicare-hez, és közvetlenül számlázhatnak Önnek a szolgáltatásokért. Az orvos kiválasztásakor ügyeljen arra, hogy elfogadja a Medicare megbízást. A nem részt vevő szolgáltatók előzetes fizetést és kereset benyújtását kérhetik.

A Medicare nem fizet az Egyesült Államokon kívüli szolgáltatásokért, kivéve különleges körülmények között, például vészhelyzet esetén, amikor egy amerikai orvos vagy intézmény nincs a közelben. A Medicare ezeket az eseteket egyedi alapon határozza meg, miután Ön igényt benyújtott.

A Medicare fizetni fog a hajók fedélzetén nyújtott szolgáltatásokért egészségügyi vészhelyzetek vagy sérülések esetén. Akkor nyújthat be keresetet, ha rendelkezik B. részvel, ha az Önt kezelő orvos az Egyesült Államokban praktizál, és ha túl messze van egy egyesült államokbeli intézménytől, amikor a vészhelyzet bekövetkezett.

Medicare Advantage (C rész)

A Medicare Advantage vagy a C rész egy kicsit másképp működik, mivel ez egy magánbiztosítás. Az A és B rész biztosításán kívül extra fedezetet is kaphat, például fogászati, látási, vényköteles gyógyszereket stb.

A legtöbb cég szolgáltatási igényt nyújt be. Mivel a Medicare Advantage egy privát terv, soha nem kérhet visszatérítést a Medicare-től semmilyen fennálló összegre. Ha a fedezett költségeket közvetlenül Önnek számlázták ki, akkor kártérítési igényt kell benyújtania a magánbiztosítóhoz.

Számos lehetőség van a C. rész tervekhez, beleértve a HMO-t és a PPO-t. Minden csomagnak vannak hálózaton belüli és hálózaton kívüli szolgáltatói. A körülményektől függően, ha hálózaton kívüli szolgáltatót lát, előfordulhat, hogy igényt kell benyújtania, hogy a csomagból visszatérítést kapjon.

Feltétlenül kérdezze meg a tervet a fedezeti szabályokról, amikor regisztrál. Ha a fedezett szolgáltatásért díjat számítottak fel, felveheti a kapcsolatot a biztosító társasággal, és megkérdezheti, hogyan kell kárigényt benyújtani.

Medicare D rész

A Medicare D. része vagy a vényköteles gyógyszerre vonatkozó fedezet magánbiztosítási terveken keresztül biztosított. Minden tervnek megvannak a saját szabályai arra vonatkozóan, hogy mely gyógyszerekre vonatkozik. Ezeket a szabályokat vagy listákat képletnek nevezik, és az Ön által fizetett összeg egy szintrendszeren (generikus, márka, speciális gyógyszerek stb.) alapul.

Az a gyógyszertár (kiskereskedelmi vagy postai rendelés), ahol felírja a recepteket, benyújtja a fedezett gyógyszerekre vonatkozó igényét. Ki kell fizetni az önrészt és az esetleges társbiztosítást. Ha saját maga fizet egy gyógyszert, nem nyújthat be igényt a Medicare-hez. Bármilyen igényt a biztosítóhoz kell benyújtani.

mikor kell gyógyszerigényt benyújtani

Előfordulhat, hogy a D. részből származó gyógyszerekre vonatkozó igényt kell benyújtania:

  • fizetett egy védőoltásért, amelyre kiterjed
  • a tervterületen kívülre utazott, és kifogyott a gyógyszereiből, és meg kellett vásárolnia azokat
  • sürgősségi osztályon, járóbeteg sebészeten vagy klinikán kapott gyógyszert egy hálózaton kívüli gyógyszertártól a „megfigyelési állapota” alatt.
  • állami vagy szövetségi vészhelyzet vagy katasztrófa miatt nem jutott hozzá gyógyszereihez, és meg kellett vásárolnia azokat

Egyes esetekben, ha a gyógyszer nincs fedezve, vagy a költség magasabb, mint amire számított, előfordulhat, hogy meg kell kérdeznie a tervet a fedezetről.

Ha kifizette a gyógyszert, a biztosítási fedezet meghatározására vonatkozó mintakérő űrlap kitöltésével kérhet költségtérítést. Ha nem fizetett a gyógyszerért, Ön vagy kezelőorvosa kérheti a tervtől a „fedezet meghatározását” vagy kivételt a gyógyszer fedezésére. Írásban is benyújthat fellebbezést a gyógyszer fedezete érdekében.

Medigap

A Medicare fedezi költségeinek 80 százalékát. Ha eredeti Medicare-je van, Ön felelős a fennmaradó 20 százalékért önrész, önrész és társbiztosítás megfizetésével.

Vannak, akik magánbiztosításon keresztül kiegészítő biztosítást vagy Medigapet vásárolnak, hogy segítsenek kifizetni a 20 százalékot. 10 különböző csomag létezik, amelyek különféle fedezeti lehetőségeket kínálnak.

A Medigap csak a Medicare által jóváhagyott termékekért fizet, és nem vásárolhatja meg a Medigapet, ha rendelkezik Medicare Advantage tervvel. A Medigap-csomagok esetében nincsenek hálózati korlátozások. Ha a szolgáltató elfogadja a megbízást, elfogadja a Medigapet.

Ha olyan szolgáltatóhoz fordul, amely elfogadja a Medicare megbízást, miután a követelést benyújtották a Medicare-hez, az egyenleget az Ön Medigap-csomagja fizetheti ki. Ne felejtse el megmutatni Medigap kártyáját a Medicare kártyájával együtt a szolgáltatónak a szolgáltatás idején.

Miután a Medicare kifizette a részét, az egyenleg elküldésre kerül a Medigap-tervbe. A terv ezután részben vagy egészben kifizeti a terv előnyeitől függően. Emellett magyarázatot is kap az ellátásokról (EOB), amely részletezi, hogy mit és mikor fizettek ki.

Ha kiszámlázták, vagy előre kellett fizetnie, akkor a szolgáltatás dátumától számítva 1 év áll rendelkezésére a visszatérítési igény benyújtására.

A Medicare-térítés típusai

Nézzük meg a Medicare-szolgáltatók fő típusait az eredeti Medicare-hez (A és B rész), és hogyan működik a visszatérítés.

Résztvevő szolgáltató

A legtöbb szolgáltató ebbe a kategóriába tartozik. Szerződést kötöttek a Medicare-rel a megbízás elfogadására. Megállapodnak abban, hogy elfogadják a CMS által meghatározott díjakat a fedezett szolgáltatásokra. A szolgáltatók közvetlenül számlázzák ki a Medicare-t, és Önnek nem kell visszatérítési igényt benyújtania.

Ritka esetekben előfordulhat, hogy a szolgáltató elmulasztja vagy megtagadja a követelés benyújtását, és közvetlenül számlázhat Önnek a szolgáltatásokért; azonban, ha elfogadják az engedményezést, ők felelősek a követelés benyújtásáért. Ha megpróbálta rávenni a szolgáltatót, hogy panaszt nyújtson be, de elutasítják, jelentheti a problémát a 800-MEDICARE telefonszámon vagy a főfelügyelő csalásokkal kapcsolatos forródrótján a 800-HHS-TIPS számon.

Leiratkozási szolgáltató

Ezek a szolgáltatók nem fogadják el a Medicare-t, és szerződést írtak alá, hogy kizárják őket. Ha egy leiratkozási szolgáltatóhoz fordul, minden szolgáltatásért fizetnie kell. Az árak magasabbak lehetnek, mint a Medicare díjai, és nem nyújthat be igényt ezekre a díjakra, hacsak nem a sürgősségi orvosi ellátás részét képezik. Ön felelős a szolgáltatónak történő közvetlen fizetésért.

A szolgáltatónak tájékoztatást kell adnia a díjairól. A magasabb vagy váratlan költségek elkerülése érdekében érdemes megerősíteni, hogy a szolgáltató elfogadja a Medicare megbízást. Az opt-out szolgáltatók a legkisebb kategória. Az opt-out szolgáltató egyik példája a pszichiáter, akik közül sokan nem fogadják el a Medicare-t.

Nem részt vevő szolgáltató

Ha a szolgáltató nem részt vevő szolgáltató, ez azt jelenti, hogy nem fogadja el a megbízást. Fogadhatnak Medicare-betegeket, de nem járultak hozzá a szolgáltatások meghatározott Medicare-díjának elfogadásához.

Ez azt jelentheti, hogy akár 15 százalékkal többet kell fizetnie egy szolgáltatásért, mint a Medicare által jóváhagyott díj. Az államok ezt az arányt 5 százalékos felárra korlátozhatják, amelyet „korlátozó díjnak” is neveznek. Ez a maximális összeg, amely a 20 százalékos társbiztosítás után számítható fel a Medicare betegeknek. a tartós orvosi berendezésekre (DME) nem vonatkozik a korlátozó díjszabály.

Egyes nem részt vevő szolgáltatók számlát állítanak ki a Medicare-nek, de mások kérhetik, hogy közvetlenül fizessen nekik, és nyújtsa be saját Medicare-igényét a visszatérítésért.

Speciális körülmények

Egyes esetekben a szolgáltató megkérheti Önt, hogy írjon alá egy előzetes kedvezményezetti értesítést (ABN), egy felelősség alóli mentesítési űrlapot, amely elmagyarázza, hogy a szolgáltató miért gondolja úgy, hogy egy adott szolgáltatás nem tartozik a Medicare hatálya alá. Az űrlapnak nagyon pontosan meg kell határoznia, hogy a szolgáltató miért gondolja úgy, hogy a szolgáltatás esetleg nem terjed ki. Ez nem lehet általános, általános figyelmeztetés.

Az ABN aláírásával Ön elfogadja a várható díjakat, és felelősséget vállal a szolgáltatás kifizetéséért, ha a Medicare megtagadja a visszatérítést. Feltétlenül tegyen fel kérdéseket a szolgáltatással kapcsolatban, és kérje meg szolgáltatóját, hogy először nyújtson be igényt a Medicare-hez. Ha ezt nem adja meg, akkor közvetlenül Önnek kell kiszámláznia.

Hogyan nyújthat be Medicare-visszatérítési igényt?

Ahogy azt korábban említettük, ritkán kell reklamációt benyújtania, ha eredeti Medicare-vel rendelkezik (A és B rész), és a szolgáltató részt vesz.

  1. Ha látja a fennálló követeléseket, először hívja fel a szolgáltatót, és kérje meg a követelés benyújtására. Ha nem tudnak vagy nem akarnak benyújtani, letöltheti az űrlapot, és maga is benyújthatja a keresetet.
  2. Nyissa meg a Medicare.gov webhelyet, és töltse le a CMS-1490-S betegorvosi fizetési kérelmet.
  3. Töltse ki az űrlapot a mellékelt utasítások gondos követésével. Részletesen indokolja meg, hogy miért nyújt be igényt (az orvos elmulasztotta a bejelentést, a szállító számlázott stb.), a tételes számlán adja meg a szolgáltató nevét és címét, diagnózisát, a szolgáltatás időpontját és helyét (kórház, rendelő), ill. szolgáltatások leírása.
  4. Adjon meg minden olyan alátámasztó információt, amelyről úgy gondolja, hogy hasznos lehet a visszatérítéshez.
  5. Ügyeljen arra, hogy mindenről készítsen másolatot, és őrizze meg azt.
  6. Küldje el az űrlapot a Medicare vállalkozónak. A vállalkozói névjegyzékből megtudhatja, hová küldje el igényét. Ez államonként is szerepel a Medicare összefoglaló közleményében, vagy hívhatja a Medicare-t az 1-800-633-4227 telefonszámon.
  7. Végül, ha valaki mást kell kijelölnie a kereset benyújtására, vagy beszélnie kell a Medicare-rel, akkor ki kell töltenie a „Személyes egészségügyi adatok nyilvánosságra hozatalára vonatkozó engedély” űrlapot.

A fennálló követeléseket megtekintheti a Medicare összefoglaló közleményében (3 havonta postázva), vagy felkeresheti a MyMedicare.gov webhelyet.

Az Original Medicare fizeti az A és B rész fedezett költségeinek többségét (80 százalékát), ha felkeres egy részt vevő szolgáltatót, aki elfogadja a megbízást. A Medigapet is elfogadják, ha van kiegészítő fedezete. Ebben az esetben ritkán kell visszatérítési igényt benyújtania.

Nyomon követheti az összes függőben lévő követelést, ha áttekinti a Medicare összefoglaló értesítését online vagy postai úton. A szolgáltatás nyújtásától számítva 1 év áll rendelkezésére a reklamáció benyújtására, ha azt a szolgáltató soha nem nyújtotta be.

Egyes esetekben előfordulhat, hogy fizetnie kell a szolgáltatásokért, és igényt kell benyújtania a visszatérítésért. A folyamat egyszerűen követhető, és segítség is elérhető. Ha kérdése van, hívja az I-800-MEDICARE telefonszámot, vagy lépjen kapcsolatba a helyi Állami Egészségbiztosítási Támogatási Programjával (SHIP).

Nem nyújt be Medicare igénylőlapot, ha Medicare Advantage, Medigap vagy Medicare D rész magáncsomagja van. A Medigap kifizetése azután történik, hogy a Medicare rendezi a követelést. A Medicare Advantage és a D. rész privát csomagjait közvetlenül a tervhez kell benyújtani. Célszerű felhívni a tervet, és megkérdezni, hogyan lehet igényt benyújtani.

Related Posts

Leave a Reply

Your email address will not be published.