Mi az a cachexia?

Cachexia
Más nevek	Elsorvadás szindróma
A rákkal összefüggő cachexiával kapcsolatos folyamatok és mechanizmusok
Különlegesség	Onkológia, Belgyógyászat, Testgyógyászat és Rehabilitáció
Tünetek	hirtelen fogyás, megváltozott étkezési jelek
Prognózis	Nagyon rossz
Frekvencia	1%
Halálozások	1,5-2 millió ember évente

Cachexia Ez egy összetett szindróma, amely egy mögöttes betegséghez kapcsolódik, amely folyamatos izomvesztést okoz, amelyet táplálék-kiegészítéssel nem lehet teljesen megfordítani. Számos betegség okozhat cachexiát, leggyakrabban rák, pangásos szívelégtelenség, krónikus obstruktív tüdőbetegség, krónikus vesebetegség és AIDS. Az ilyen állapotokból származó szisztémás gyulladás káros változásokat okozhat az anyagcserében és a testösszetételben. Ellentétben a nem megfelelő kalóriabevitelből eredő fogyással, a cachexia zsírvesztés helyett többnyire izomvesztést okoz. A cachexia diagnózisa nehéz lehet a jól megalapozott diagnosztikai kritériumok hiánya miatt. A cachexia javulhat az alapbetegség kezelésével, de más kezelési megközelítések csak korlátozott előnyökkel járnak. A cachexia megnövekedett mortalitással és rossz életminőséggel jár.

Mi okozza a cachexiát?

A cachexiát különféle egészségügyi állapotok okozhatják, de leggyakrabban a végstádiumú rákkal, az ún rák cachexia. A rákos betegek körülbelül 50%-a szenved cachexiában. A felső gasztrointesztinális és hasnyálmirigyrákos betegeknél jelentkezik a legnagyobb gyakorisággal cachexiás tünet. A cachexia előfordulása előrehaladottabb stádiumokban növekszik, és a becslések szerint a terminális rákos betegek 80%-át érinti.

A pangásos szívelégtelenség, az AIDS, a krónikus obstruktív tüdőbetegség és a krónikus vesebetegség olyan egyéb állapotok, amelyek gyakran cachexiát okoznak. A cachexia a cisztás fibrózis, a szklerózis multiplex, a motoros neuronbetegség, a Parkinson-kór, a demencia, a tuberkulózis, a többszörös rendszersorvadás, a higanymérgezés, a Crohn-betegség, a reumás ízületi gyulladás és a cöliákia, valamint más szisztémás betegségek előrehaladott stádiumú következménye is lehet.

A cachexia mechanizmusa

A pontos mechanizmus, amelyben ezek a betegségek cachexiát okoznak, kevéssé ismert, és valószínűleg többtényezős, és több betegségút is érintett. Úgy tűnik, hogy a gyulladásos citokinek központi szerepet játszanak, beleértve a TNF-et (amelyet „cachexin” vagy „cachectin” becenéven is neveznek), a gamma-interferon és az interleukin 6. A TNF-ről kimutatták, hogy az ubiquitin proteaszómáján keresztül közvetlen katabolikus hatást fejt ki a vázizmokra és a zsírszövetekre. útvonalat. Ez a mechanizmus magában foglalja a reaktív oxigénfajták képződését, ami az NF-κB transzkripciós faktor felszabályozásához vezet. Az NF-κB a citokineket és citokinreceptorokat kódoló gének ismert szabályozója. A citokinek fokozott termelése proteolízist és a myofibrilláris fehérjék lebomlását idézi elő. A szisztémás gyulladás az Akt/mTOR útvonal gátlása révén csökkent fehérjeszintézist is okoz.

Bár sok különböző szövet és sejttípus lehet felelős a keringő citokinek növekedéséért, a bizonyítékok azt mutatják, hogy maguk a daganatok is fontos forrásai olyan tényezőknek, amelyek elősegíthetik a cachexiát a rákban. A daganatból származó molekulák, mint például a lipidmobilizáló faktor, a proteolízist indukáló faktor és a mitokondriális szétkapcsoló fehérjék, fehérjedegradációt indukálhatnak, és hozzájárulhatnak a cachexiához. A cachexiában fellépő ellenőrizetlen gyulladás megnövekedett nyugalmi anyagcsere sebességhez vezethet, tovább növelve a fehérje- és energiaforrások iránti igényt.

Bizonyíték van arra is, hogy cachexiában az etetési szabályozó hurkok megváltoztak. Az adipociták által kiválasztott hormon, a leptin magas szintje gátolja az Y neuropeptid felszabadulását, amely a hipotalamusz orexigén hálózatának legerősebb táplálkozás-stimuláló peptidje, ami a magas tápanyagcsere-igény ellenére csökkenti az energiafelvételt.

Diagnózis a cachexia

A cachexia elterjedtsége és a változó kritériumok ellenére csak a közelmúltban javasoltak diagnosztikai irányelveket és kritériumokat, a cachexia elsődleges jellemzői közé tartozik az izom- és zsírtömeg fokozatos kimerülése, a csökkent táplálékfelvétel, a szénhidrát-, fehérje- és zsíranyagcsere rendellenes működése, valamint az életminőség romlása. , és fokozott testi károsodás.

Történelmileg a testtömeg-változásokat használták a cachexia elsődleges mérőszámaként, beleértve az alacsony testtömeg-indexet és a több mint 10%-os akaratlan súlyvesztést. A súly önmagában történő alkalmazását korlátozza az ödéma jelenléte, a daganatok tömege és az elhízás nagy prevalenciája az általános populációban. A súlyon alapuló kritériumok nem veszik figyelembe a testösszetétel változásait, különösen a sovány testtömeg csökkenését.

A cachexia terhének szélesebb körű értékelésére tett kísérlet során olyan diagnosztikai kritériumokat javasoltak, amelyek a súly mellett a laboratóriumi mutatók és tünetek értékelését is felhasználják. A kritériumok közé tartozott a legalább 5%-os fogyás 12 hónap alatt vagy az alacsony testtömeg-index (kevesebb mint 22 kg/m).²) az alábbi jellemzők közül legalább hárommal: csökkent izomerő, fáradtság, étvágytalanság, alacsony zsírmentes tömegindex vagy kóros biokémia (fokozott gyulladásos markerek, vérszegénység, alacsony szérumalbumin). A rákos betegeknél a cachexiát több mint 5%-os nem szándékos fogyás miatt diagnosztizálják. 20 kg/m-nél kisebb testtömeg-indexű daganatos betegek számára², a cachexiát több mint 2%-os nem szándékos fogyás után diagnosztizálják. Ezenkívül szarkopéniával vagy a vázizomzat elvesztésével diagnosztizálható.

A cachexiában szenvedő betegek értékelésére laboratóriumi markereket használnak, beleértve az albumint, a prealbumint, a C-reaktív fehérjét vagy a hemoglobint. A laboratóriumi mutatók és határértékek azonban nincsenek szabványosítva a különböző diagnosztikai kritériumok között. Az akut fázisú reagenseket (IL-6, IL-1b, tumor nekrózis faktor-a, IL-8, interferon-g) néha mérik, de rosszul korrelálnak az eredményekkel. Nincsenek biomarkerek a rákos betegek azonosítására, akiknél cachexia alakulhat ki.

A cachexia súlyosságának jobb osztályozása érdekében több pontozási rendszert javasoltak, köztük a Cachexia Staging Score-t (CSS) és a Cachexia Score-t (CASCO). A CSS figyelembe veszi a súlycsökkenést, az izomfunkciók szubjektív jelentését, a teljesítmény állapotát, az étvágycsökkenést és a laboratóriumi változásokat, hogy a betegeket nem cachexia, pre-cachexia, cachexia és refrakter cachexia kategóriába sorolja. A Cachexia SCOre (CASCO) egy másik validált pontszám, amely magában foglalja a testtömeg-csökkenés és -összetétel, a gyulladás, az anyagcserezavarok, az immunszuppresszió, a fizikai teljesítmény, az anorexia és az életminőség értékelését.

A testösszetétel változásainak értékelését korlátozza az izomtömeg és az egészség nem invazív és költséghatékony mérésének nehézsége. Vizsgálták az izomtömeg mennyiségi meghatározásával végzett képalkotást, beleértve a bioelektromos impedanciaanalízist, a számítógépes tomográfiát, a kettős energiás röntgenabszorpciós mérést (DEXA) és a mágneses rezonancia képalkotást, de nem használják széles körben.

A cachexia definíciója

A cachexia azonosítását, kezelését és kutatását történelmileg korlátozta a cachexia széles körben elfogadott definíciójának hiánya. 2011-ben egy nemzetközi konszenzusos csoport elfogadta a cachexia definícióját: „multifaktoriális szindróma, amelyet a vázizomzat folyamatos vesztesége határoz meg (zsírtömeg veszteséggel vagy anélkül), amely részben, de nem teljesen visszafordítható hagyományos táplálkozási támogatással”.

A cachexia különbözik a felszívódási zavarból eredő alultápláltság, anorexia nervosa vagy súlyos depressziós rendellenesség miatti anorexia miatti fogyástól. A nem megfelelő kalóriabevitelből eredő fogyás általában zsírvesztést okoz az izomvesztés előtt, míg a cachexia túlnyomórészt izomsorvadást okoz. A cachexia szintén különbözik a szarkopéniától vagy az életkorral összefüggő izomvesztéstől, bár gyakran együtt léteznek.

A cachexia kezelése

A cachexia kezelése a kiváltó októl, az általános prognózistól és az érintett személy szükségleteitől függ. A cachexia leghatékonyabb módja az alapbetegség folyamatának kezelése. Példa erre az AIDS-ből eredő cachexia csökkentése rendkívül aktív antiretrovirális terápiával. Ez azonban gyakran nem lehetséges, vagy esetleg nem megfelelő a cachexia szindróma visszafordításához más betegségekben. Az izomvesztést enyhítő módszerek közé tartozik a testmozgás, a táplálkozási terápiák és a gyógyszerek.

Gyakorlat

A cachexia kezelésére a rendszeres testmozgást is magában foglaló terápia javasolt, a mozgás vázizomzatra gyakorolt ​​pozitív hatása miatt. A cachexiában szenvedő egyének általában alacsony szintű fizikai aktivitásról számolnak be, és kevesen végeznek gyakorlatokat, mivel alacsony a motivációjuk a testmozgásra, és azt hiszik, hogy az edzés ronthatja tüneteiket vagy károkat okozhat.

Gyógyszerek

Az étvágygerjesztő gyógyszereket a cachexia kezelésére használják, hogy növeljék a táplálékfelvételt, de nem hatékonyak az izomsorvadás megállításában, és káros mellékhatásaik is lehetnek. Az étvágygerjesztők közé tartoznak a glükokortikoidok, a kannabinoidok vagy a progesztinek, például a megesztrol-acetát. Hányáscsillapítók, például 5-HT₃ antagonistákat gyakran alkalmaznak rákos cachexiában is, ha az émelygés kiemelkedő tünet.

Az anabolikus-androgén szteroidok, mint például az oxandrolon, jótékony hatásúak lehetnek a cachexiában, de használatuk legfeljebb két hétig javasolt, mivel a hosszabb kezelési időtartam növeli a mellékhatásokat. Míg az előzetes vizsgálatok azt sugallták, hogy a talidamid hasznos lehet, a Cochrane áttekintése nem talált bizonyítékot arra, hogy megalapozott döntést hozzon ennek a gyógyszernek a cachexiában szenvedő rákos betegeknél történő alkalmazásáról.

Táplálás

A cachexiában gyakori megnövekedett anyagcsere és étvágygátlás fokozhatja az izomvesztést. A kalóriadús fehérje-kiegészítést alkalmazó tanulmányok azt sugallták, hogy legalább a testsúly stabilizálása elérhető, bár ezekben a vizsgálatokban nem figyeltek meg javulást a sovány testtömegben.

Kiegészítők

Exogén aminosavak beadását vizsgálták, hogy fehérje-megtakarító anyagcsere-üzemanyagként szolgáljanak azáltal, hogy szubsztrátot biztosítanak mind az izomanyagcseréhez, mind a glükoneogenezishez. Az elágazó láncú aminosavak, a leucin és a valin potenciálisan gátolhatják a fehérjelebontási útvonalak túlzott expresszióját. A glutamint az orális kiegészítés összetevőjeként használták a cachexia visszafordítására előrehaladott rákban vagy HIV/AIDS-ben szenvedő betegeknél.

A β-hidroxi-β-metil-butirát (HMB) a leucin metabolitja, amely jelátviteli molekulaként serkenti a fehérjeszintézist. A vizsgálatok pozitív eredményeket mutattak ki krónikus tüdőbetegség, csípőtörés, valamint AIDS-szel és rákkal összefüggő cachexia esetén. E klinikai vizsgálatok közül azonban sok a HMB-t a glutaminnal, argininnel, leucinnal, magasabb étrendi fehérjével és/vagy vitaminokkal kombinált kezelés összetevőjeként alkalmazta, ami korlátozza a HMB önmagában történő hatékonyságának értékelését.

Járványtan

A cachexia prevalenciájáról hiányoznak a pontos epidemiológiai adatok a változó diagnosztikai kritériumok és a betegségben szenvedők alulazonosítása miatt. A becslések szerint bármely betegségből származó cachexia több mint 5 millió embert érint az Egyesült Államokban. A cachexia prevalenciája növekszik, és a becslések szerint a lakosság körülbelül 1%-át érinti. Ázsiában alacsonyabb az elterjedtség, de a nagyobb népesség miatt hasonló terhet jelent. A cachexia Dél-Amerikában és Afrikában is jelentős probléma.

A cachexia leggyakoribb okai az Egyesült Államokban a lakosság prevalenciája szerint: 1) COPD, 2) szívelégtelenség, 3) rák cachexia, 4) krónikus vesebetegség. A cachexia prevalenciája 15–60% a rákos betegek körében, és a becslések szerint a terminális rákos megbetegedések 80%-ára emelkedik. Ez a széles tartomány a cachexia meghatározásában, a rákpopulációk változatosságában és a diagnózis időzítésében mutatkozó különbségeknek tulajdonítható. Bár a COPD-ben vagy szívelégtelenségben szenvedők körében a cachexia előfordulási gyakorisága alacsonyabb (becslések szerint 5-20%), az ilyen betegségekben szenvedők nagy száma drámaian megnöveli a teljes cachexiás terhet.

A cachexia hozzájárul a funkció és az egészségügyi ellátás jelentős elvesztéséhez. Az Egyesült Államokban a National Inpatient Sample alapján végzett becslések szerint 2016-ban a cachexia 177 640 kórházi tartózkodást eredményezett. A cachexia sok rákos ember halálának közvetlen oka, becslések szerint 22-40%.