A metotrexát és alternatív gyógyszerek 10 mellékhatása

A metotrexát egy régóta használt gyógyszer, amelyet az orvosok két nagyon különböző okból alkalmaznak. Nagy dózisokban az orvosok a metotrexátot bizonyos rákos megbetegedések kezelésére használják. Gyulladásos betegségek esetén alkalmazott alacsony heti adagokban a metotrexát betegségmódosító reumás gyógyszerként, valamint pikkelysömör és egyes egyéb immunrendellenességek kezelésére szolgál. A gyakorlatban a metotrexát gyakran jobban szabályozza az ízületi duzzanatot és a bőrbetegségeket, mint a régebbi alternatív gyógyszerek, ezért sok szakorvos még mindig ezzel kezdi a kezelést.

A metotrexát gyógyszert olyan kereskedelmi nevek alatt is forgalmazzák, mint Metoject, Ledertrexate, Maxtrex, Metex, Rheumatrex vagy Trexall.

A metotrexát gyógyszer hatásának mechanizmusa

A metotrexát egy folát antagonist gyógyszer. A gyógyszer bevétele után a szervezet a metotrexát egy részét hosszú élettartamú poliglutamát formákká alakítja át a sejtekben. Ezek a formák gátolják a folát útvonal enzimjeit, különösen a dihidrofolát-reduktázt és más, a nukleotidok és a metilációs kofaktorok előállításához fontos lépéseket. A gyulladásos betegségek kezelésére alkalmazott alacsony heti adagokban a metotrexát fokozza a helyi gyulladáscsökkentő jeleket (például az adenozint) és csökkenti az immunsejtek szaporodását és a gyulladásos mediátorok termelését. Ezek a kombinált hatások csökkentik a gyulladást és lassítják a szöveti károsodást.

A metotrexát gyógyszer mellékhatásai

A metotrexát mellékhatásainak fő csoportjai:

• Gyomor-bélrendszeri problémák: hányinger, hányás, hasmenés, szájfekélyek, szájgyulladás.
• Májhatások: emelkedett májenzimszintek, hosszú távú fibrózis vagy cirrhosis kockázata (megfelelő monitorozás mellett ritka).
• Vér (csontvelő) hatások: alacsony fehérvérsejtszám, alacsony vérlemezkeszám, vérszegénység, ritkán pancytopenia.
• Tüdőhatások: akut vagy szubakut intersticiális pneumonitis és egyéb pulmonális reakciók.
• Fertőzésveszély: nagyobb hajlam a súlyos bakteriális, gombás és vírusos fertőzésekre.
• Bőr és haj: hajhullás, bőrkiütés, fényérzékenység; ritka súlyos bőrreakciók.
• Reproduktív hatások és születési rendellenességek: embrió-magzati toxicitás és csökkent termékenység.
• Vesehatások: csökkent vesefunkció és ritkán akut veseelégtelenség (nagy dózisok esetén).
• Idegrendszeri hatások: ritka neurotoxicitás (különösen magas vagy intratekális adagok esetén).
• Egyéb mellékhatások: fáradtság, fejfájás és másodlagos rosszindulatú daganatok (ritka).

A következőkben ismertetjük a mellékhatásokat, és útmutatást adunk azok elkerülésére vagy csökkentésére.

1. Gyomor-bélrendszeri toxicitás: hányinger, hányás, hasmenés, szájfekélyek

A metotrexát zavarja a gyomor és a száj nyálkahártyájában található, gyorsan osztódó sejtek működését, mivel ezek a sejtek a normális javuláshoz és megújuláshoz a folsav-útvonalakra támaszkodnak. A folsav kimerülése és a helyi nyálkahártya-toxicitás szájfekélyeket és hányingert okoz.

A nem rákos betegségek kezelésére hetente egyszer alacsony dózisban szedő betegeknél hányinger, hányás és szájgyulladás előfordulása körülbelül 10%. A nyálkahártya- és bőr tünetek (szájfekélyek, bőrkiütés) előfordulása magasabb (akár 30%).

Hogyan csökkenthető ez a kockázat:

• Szedje a folsavat vagy a folinsavat az orvos által előírtak szerint. Több klinikai vizsgálat és szisztematikus áttekintés is azt mutatja, hogy a folsav-kiegészítés csökkenti a gyomor-bélrendszeri és nyálkahártya-mellékhatásokat anélkül, hogy csökkentené a kezelés hatékonyságát. A tipikus adagolás napi 1 mg vagy heti egyszeri 5 mg, a metotrexáttól eltérő napon; kövesse szakorvosa utasításait.
• Ha az orális mellékhatások továbbra is fennállnak, használjon parenterális (injekciós) metotrexátot; az injekció gyakran kevesebb hányingert okoz.
• Kérdezze meg orvosát a hányinger elleni intézkedésekről és a szájápolásról (só és szódabikarbóna szájöblítő, helyi gélek).
• Soha ne szedje a metotrexátot naponta, kivéve, ha azt szakorvos írja elő; a téves napi adagolás súlyos mérgezést okoz. A termék címkéjén figyelmeztetés található a halálos adagolási hibákra vonatkozóan.

2. Májtoxicitás: transzaminázszint emelkedés, fibrózis (hosszú távú)

A metotrexát csökkenti a máj folsavtartalékait, és mitokondriális és metabolikus változásokat okozhat, amelyek megterhelik a májsejteket. Az ismételt transzamináz-emelkedések ezt a májsejtekre nehezedő terhelést tükrözik; nagyon nagy kumulatív metotrexát-expozíció vagy további kockázati tényezők esetén fibrózis alakulhat ki.

A klinikai vizsgálatok metaanalízise és a megfigyelési adatok azt mutatják, hogy a májenzim-rendellenességek gyakoriak. A máj mellékhatások előfordulási gyakorisága a metotrexát-használók körében körülbelül 11%. Hosszú távú súlyos mellékhatások, mint például a cirrhosis, ritkák.

Hogyan csökkenthető ez a kockázat:

• Kerülje az alkoholt; az alkohol jelentősen növeli a májkárosodás kockázatát.
• Végezzen májfunkciós vizsgálatokat, majd rendszeres ellenőrzéseket (a gyakoriság az útmutatástól és az egyéb kockázati tényezőktől függ). Ha a transzaminázok szintje ismételten emelkedik, orvosa leállíthatja vagy csökkentheti az adagot, és kivizsgálhatja a májbetegség egyéb okait.
• Szedje az előírt folsav-kiegészítést; tanulmányok szerint a folsav csökkenti a máj mellékhatásait.
• Ha krónikus vírusos hepatitiszben, zsírmájban, súlyos alkoholfüggőségben vagy más májbetegségben szenved, beszélje meg az alternatív gyógyszerek lehetőségét – orvosa más gyógyszert választhat.
• Használja a legalacsonyabb hatékony adagot, és ha a problémák továbbra is fennállnak, fontolja meg a parenterális adagolás lehetőségét.

3. Csontvelő-elnyomás: alacsony fehérvérsejtszám, vérszegénység, alacsony vérlemezkeszám, ritka pancytopenia

A metotrexát gátolja a DNS-szintézist a csontvelő elősejtjeiben, valamint más gyorsan osztódó sejtekben; a folsavhiány fokozza ezt a hatást.

A klinikailag jelentős pancytopenia ritka, de előfordul. A szakirodalom szerint a metotrexátot reumás ízületi gyulladás kezelésére szedő emberek körülbelül 1-2%-ánál jelentkezik klinikailag jelentős csontvelő-elnyomás. A kockázat magasabb adagolás, veseelégtelenség, egyidejűleg szedett kölcsönhatásba lépő gyógyszerek és adagolási hibák esetén nő.

Hogyan csökkenthető ez a kockázat:

• Végezzen rendszeres teljes vérképvizsgálatokat.
• Szedjen folsav-kiegészítést; a folsav-pótlás csökkenti a hematológiai toxicitást.
• Kerülje a metotrexát szintjét emelő, kölcsönhatásba lépő gyógyszerek szedését (például bizonyos nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek nagy dózisban csökkenthetik a vese clearance-t).
• Vesefunkciója csökkent betegek esetében módosítsa a dózist; súlyosan csökkent vesefunkció esetén kerülje a metotrexát szedését.
• Ha láz, szájfekélyek, súlyos zúzódások vagy vérzések jelentkeznek, azonnal forduljon orvosához vérvizsgálat elvégzése céljából.

4. Tüdőtoxicitás: akut vagy szubakut intersticiális pneumonitis

Ez a mellékhatás ritkán fordul elő. Tipikus tünetei a száraz köhögés, légszomj és láz.

A gyógyszer szedésének megkezdése előtt tájékoztassa orvosát, ha korábban tüdőbetegségben szenvedett.

Ha köhögés, légszomj vagy láz jelentkezik, azonnal értesítse orvosát. Ha az orvosok metotrexáttal kapcsolatos pneumonitisz gyanúját fogalmazzák meg, leállítják a gyógyszer szedését, és gyakran kortikoszteroid gyógyszerekkel kezelik.

A dohányzás abbahagyása csökkenti az általános tüdő kockázatot.

Ha már intersticiális tüdőbetegségben szenved, orvosa mérlegelni fogja a kockázatokat, és alternatív kezelési módszereket választhat.

5. Fokozott fertőzésveszély

A metotrexát elnyomja az immunrendszert. Ez a gátlás csökkenti a káros gyulladásokat, de egyúttal csökkenti a szervezet bizonyos fertőzésekkel szembeni védekező képességét, és lehetővé teheti a lappangó fertőzések, például a hepatitis B vagy a tuberkulózis reaktiválódását.

Súlyos és opportunista fertőzésekről számoltak be, és a termék címkéje életveszélyes fertőzésekre figyelmeztet. A kockázat a dózistól, a kísérő gyógyszerektől (például a biológiai szerekkel való kombináció növeli a fertőzés kockázatát) és az Ön egyéb egészségügyi állapotától függ.

Hogyan csökkenthető ez a kockázat:

• A metotrexát szedésének megkezdése előtt szűrővizsgálatot kell végezni a látens tuberkulózis és a krónikus vírusos hepatitisz kimutatására.
• Gondoskodjon arról, hogy oltásai naprakészek legyenek; a metotrexát szedése alatt kerülje az élő vakcinák alkalmazását.
• Láz, tartós köhögés vagy más fertőzés jeleit haladéktalanul jelentsék.

6. Reproduktív hatások és teratogenitás

Mivel a metotrexát blokkolja a DNS-szintézishez és az embrionális fejlődéshez szükséges folsavfüggő útvonalakat, teratogén hatású, és vetélést és veleszületett rendellenességeket okozhat.

A metotrexát embrió-magzati toxicitást okoz, ha terhes nőknek adják; ennek következtében ez a gyógyszer nem alkalmazható terhesség alatt nem rákos betegségek esetén. A szakértői iránymutatások szerint a férfiaknak és nőknek a fogamzás megkísérlése előtt abba kell hagyniuk a metotrexát szedését – általában legalább három hónapig a férfiaknak és legalább egy ovulációs ciklusig (gyakran három hónap ajánlott) a nőknek.

Ha terhes, terhességet tervez vagy szoptat, ne szedje a metotrexátot nem rákos betegségek esetén. A gyógyszer szedése alatt és addig, amíg szakorvosa azt nem tanácsolja, hogy biztonságos abbahagyni, hatékony fogamzásgátló módszereket alkalmazzon.

Ha a metotrexát szedése alatt teherbe esik, azonnal forduljon orvosához.

7. Vesehatások

A metotrexátot a vesék választják ki. A csökkent vesefunkció vagy a vesefunkciót csökkentő gyógyszerek emelhetik a metotrexát koncentrációját és növelhetik a toxicitást.

Súlyos vese-toxicitás és ritka, visszafordíthatatlan veseelégtelenség főként az onkológiában alkalmazott nagy dózisú kezeléseknél fordul elő, de alacsony dózisú terápia is okozhat veseelégtelenséget, ha más kockázati tényezők is fennállnak, vagy adagolási hibák történnek. A termék címkéjén figyelmeztetés található a vesefunkció monitorozására vonatkozóan.

8. Mellékhatások a bőrön és a hajon, ritka súlyos bőrreakciók és másodlagos rosszindulatú daganatok

A gyorsan osztódó bőrsejtekre gyakorolt hatások hajhullást és bőrkiütést okoznak. Ritka esetekben az immunfelügyelet megváltozása limfoproliferatív rendellenességekkel jár. A nagyon ritka súlyos bőrreakciók életveszélyesek lehetnek.

A hajhullás és az enyhe bőrkiütések gyakoriak. A súlyos reakciók, mint például a Stevens-Johnson-szindróma, nagyon ritkák. A termékinformációs dokumentumok másodlagos rosszindulatú daganatokról számolnak be, de a jól ellenőrzött reumás betegségben szenvedő betegeknél a kockázat alacsony.

Hogyan lehet csökkenteni ezt a kockázatot:

• Használjon napvédő krémet; a metotrexát fokozhatja a fényérzékenységet.
• Az új vagy súlyos bőrkiütéseket azonnal jelentsék.
• Ha szakorvosa más immunmoduláló gyógyszereket ír fel, beszéljék meg a hosszú távú rákmegfigyelés szükségességét.

Kiknek nem szabad metotrexátot szedniük? Melyek az alternatív gyógyszerek?

A következő esetekben nem szabad metotrexátot szednie, kivéve, ha szakorvosa nagyon egyértelmű okokat ad és szoros megfigyelés mellett:

• Terhes vagy szoptat, vagy a közeljövőben terhességet tervez.
• Súlyos májbetegségben, aktív vírusos hepatitisben vagy súlyos alkoholfüggőségben szenved.
• Súlyos veseelégtelenségben szenved (orvosa gyakran elkerüli a metotrexát alkalmazását, ha a glomeruláris szűrési sebessége egy bizonyos küszöbérték alatt van).
• Súlyos, már korábban fennálló vérképzőszervi rendellenességben vagy kontrollálatlan csontvelő-elnyomásban szenved.
• Aktív, súlyos fertőzése van, vagy laboratóriumi vizsgálatok immunhiányt igazolnak.
• Ismert túlérzékenysége van a metotrexátra.

Ha a metotrexát nem alkalmas az Ön számára, orvosa a kezelt betegség és az Ön egyéni kockázatai függvényében alternatív gyógyszerekről beszélhet Önnel:

• Gyulladásos ízületi gyulladás (például rheumatoid arthritis) esetén: fontolja meg a szulfaszalazin vagy a hidroxiklorokin (mindkét gyógyszert gyakran alkalmazzák terhesség tervezése esetén) vagy a leflunomid alkalmazását másik orális lehetőségként (de a leflunomidnak is vannak máj- és terhességi kockázatai). A biológiai betegségmódosító szerek (például a tumor nekrózis faktor gátló gyógyszerek, mint az etanercept vagy az adalimumab, vagy más biológiai szerek, mint az abatacept, a rituximab vagy a tocilizumab) hatékony alternatív gyógyszerek, ha az orális gyógyszerek nem alkalmasak vagy hatástalanok; orvosa mérlegelni fogja ezekkel a lehetőségekkel járó fertőzés- és rákkockázatokat.
• Pszoriázis esetén: a lehetőségek között szerepelnek a helyi kezelések, a fototerápia, a ciklosporin, a biológiai szerek vagy az acitretin, a betegség súlyosságától és a terhességi tervektől függően.
• Májbetegségben szenvedő vagy alkoholt fogyasztó személyek esetében: orvosa általában elkerüli a metotrexát alkalmazását, és olyan alternatív gyógyszereket választ, amelyek nem járnak ugyanolyan májkárosodási kockázattal.

Mindig beszélje meg az alternatív gyógyszereket szakorvosával; ő a betegség súlyossága, a terhességi tervek, a fertőzés kockázata és egyéb egészségügyi állapotok alapján fog választani.