Vagális manőverek supraventrikuláris tachycardia esetén

A betegek vagy az orvosok számos technikát végezhetnek a szívelégtelenség enyhítésére, de óvatosan kell eljárni..

A szupraventrikuláris tachycardia (SVT) gyakori szívelégtelenség, amely gyors szívverésként jelentkezik. Az SVT egy általános kifejezés, amelyet a kamrák feletti tachycardiára alkalmaznak, és amely pitvari szövetet vagy atrioventricularis (AV) csomószövetet foglal magában. Ez a szívritmuszavar egészséges egyénekben is előfordulhat, és olyan tünetekkel járhat, mint a mellkasi fájdalom, szívdobogásérzés, légszomj, izzadás, ájulásérzés, és ritkán eszméletvesztés is előfordulhat. Az SVT incidenciája körülbelül 35 eset/100 000 beteg, prevalenciája 2,25 eset/1000 az általános populációban.

Az SVT kezelése általában vagális manőverek (VM), gyógyszerek vagy elektromos terápia kombinációját foglalja magában. A VM első vonalbeli menedzsmenteszközként történő alkalmazása az SVT visszafordítására mind a sürgősségi orvoslásban, mind a prehospitális sürgősségi ellátásban folyamatos vizsgálatot és finomítást igényel annak megfelelőségének és hatékonyságának meghatározása érdekében.

Annak megértéséhez, hogy a vagális manőver hogyan lassítja vagy fejezi be a gyors szívverést, fontos megérteni az SVT hátterében álló patofiziológiát. Az SVT egy gyors szívverés, amely a kamrák feletti kamrákból indul ki. Az SVT számos ok miatt fordulhat elő, például szerkezeti rendellenességek és szívelégtelenség miatt. A VM használata az SVT kezelésére azt is megköveteli, hogy meghatározzák, mi minősül supraventrikuláris aritmiának, és hogyan lehet ezt hatékonyan megszüntetni a megnövekedett szívizom refrakteritás révén. Az SVT-nek több osztályozása létezik a pitvarból vett elektromos útvonal alapján:

Atrioventricularis nodal reentrant tachycardia (AVNRT) – Ez a leggyakrabban előforduló paroxizmális SVT. Az AVNRT-ben szenvedő betegek kettős atrioventrikuláris csomóponti bemenetet mutatnak, eltérő elektrofiziológiai tulajdonságokkal, a gyors és lassú pályákkal, amelyek a visszatérő kör két végtagjaként működnek. A gyors út bemenetek a kompakt AV csomópont közelében, a lassú út bemenetek a sinus coronaria os közelében.

Atrioventricularis reentrant tachycardia (AVRT) – Az AVRT mechanizmusa eltér a járulékos utak (Kent kötegek) meglétében. Ezek a vezetőképes járulékos utak áthaladnak az atrioventrikuláris septumon, és így nagyobb visszatérési kört biztosítanak, jóllehet olyan, amely áthalad az AV-csomón, és hasonlóan befolyásolja a megnövekedett vagustónus.

A vagus ideg paraszimpatikus motoros rostokkal látja el a szívizomot. A VM különböző technikákat foglal magában az aorta baroreceptorainak stimulálására, amelyek az aortaív falaiban és a nyaki nyaki testekben találhatók. Ezek a receptorok a vagus tónusának növekedését váltják ki, ami az AV-csomó szintjén bradycardiás választ stimulál. Ez meghosszabbítja a csomóponti szövet refraktori képességét és megzavarja a visszatérő áramkört.

Vagális manőver technikák

A VM többféle változatát alkalmazták az orvostudományban. Ezek a technikák a következők:

• Köhögés: A köhögés ugyanazt a fiziológiai reakciót váltja ki, mint a levertség (lásd alább), de könnyebben végrehajtható. A köhögésnek erőteljesnek és tartósnak kell lennie (azaz egyetlen köhögés valószínűleg nem lesz hatékony az aritmia megszüntetésében).
• Hideginger az arcra: Ez a technika magában foglalja a páciens arcának jéghideg vízbe merítését. Alternatív módszerek közé tartozik egy jégtakaró vagy egy jeges vízbe mártott törlőkendő elhelyezése az arcra. Az arc hidegingerének körülbelül 10 másodpercig kell tartania. Ez a művelet olyan fiziológiai reakciót vált ki, mint amikor egy személy hideg vízbe merül (búvárreflex).
• Carotis masszázs: Ezt a technikát a páciens nyakának nyújtott helyzetben, a masszírozott oldalról elfordított fejjel végezzük. Egyszerre csak az egyik oldalát szabad masszírozni. Az állkapocs szöge alatt finom körkörös mozdulatokkal körülbelül 10 másodpercig nyomást gyakorolunk. A beteget végig figyelemmel kell kísérni. Vegye figyelembe, hogy ez a technika nem ajánlott mindenki számára. Azok a betegek, akiknek például nyaki artéria szűkülete van, és korábban dohányoztak, nem biztos, hogy alkalmasak az eljárásra.
• Ökögés: Az öklendezés stimulálja a vagus ideget, és megállíthatja az SVT epizódját. Rövid időre nyelvnyomót helyeznek a páciens szájába, megérintve a torok hátsó részét, amitől a személy reflexszerűen öklendezi. A gag reflex stimulálja a vagus ideget.
• Lefelé tartás: Az orvosi nevén valsalva manőver, ez a technika az egyik leggyakoribb módja a vagus ideg stimulálásának. A pácienst arra utasítják, hogy feküdjön le, mintha székletürítést végezne. Gyakorlatilag a páciens zárt glottis ellen lélegzik ki. A valsalva manőver másik módja, ha azt mondjuk a betegnek, hogy fújjon át egy 10 ml-es fecskendő eltömődött szívószálán vagy hengerén 15-20 másodpercig. Ezek a manőverek növelik az intrathoracalis nyomást és stimulálják a vagus ideget.

A valsalva manőver négy fázisa

A valsalva manőver használatának első magyarázatát 1936-ban írták le Hamilton és munkatársai. és még ma is elismert pontosságáról. Négy fázist írtak le, amelyek akkor fordulnak elő, amikor egy manővert kísérelnek meg:

1. Az aortanyomás átmeneti emelkedése és a szívfrekvencia kompenzációs csökkenése a korai légzésvisszatartás és egy meghatározott ellenállással szembeni erőkifejtés során keletkező megnövekedett intrathoracalis nyomás következtében.
2. Az átmeneti időszak vége, csökkenő aortanyomással (és ezzel járó baroreceptor-stimulációval) és emelkedő pulzusszámmal.
3. A manőver megerőltetési fázisának vége, csökkenő aortanyomással és kompenzációs pulzus-emelkedéssel (a 3. fázis végén).
4. Fokozott vénás visszaáramlás, ami az aortanyomás növekedéséhez és a pulzusszám kompenzációs csökkenéséhez vezet (a fázis késői szakaszában visszatér a nyugalmi pulzusszámhoz).

A manőver négy fázisának patofiziológiai alapja az AV-csomószövet fokozott refrakterképességének természetén, különösen a vagus aktivitás hatásán alapul. Ez a hatás a megnövekedett intrathoracalis nyomáson keresztül következik be, ami baroreceptor-stimulációhoz vezet, amint azt a szívfrekvencia és a vérnyomás válaszai mutatják.

A jelenleg elérhető legjobb bizonyíték, különösen Taylor és Wong (2004) munkája, a következő három kritériumot támasztja alá a sürgősségi ellátásban az SVT visszafordítására szolgáló valsalva manőver bizonyítékokon alapuló gyakorlati modelljében:

1. Hanyatt fekvés – a maximális baroreflex érzékenység fekvő helyzetben érhető el, ájulás és egyéb mellékhatások nagyobb valószínűséggel figyelhetők meg ülő vagy álló betegeknél.
2. 15 másodperces megerőltetési idő – az általánosan használt időtartamok 15 és 20 másodperc, az elsőt a vészhelyzeti beállításhoz, a hosszabb időtartamot pedig a diagnosztikai beállításhoz javasoljuk. Összességében az időtartamnak maximalizálnia kell az autonóm választ, és a beteg által tolerálhatónak kell lennie ahhoz, hogy hatékony legyen.
3. 40 Hgmm-es intrathoracalis/intraorális nyomás (nyitott glottis) – a vizsgálatok azt sugallják, hogy a 30 Hgmm-es vagy alacsonyabb nyomásszintek nem hatékonyak a megfelelő vagus válasz kiváltásában, vagy az 50 Hgmm feletti nyomás valószínűleg mellékhatások, például retinavérzés vagy stroke. A 40 Hgmm biztonságos nyomásként történő alkalmazása támogatott.

Óvintézkedések

A betegeket utasítani kell, hogyan kell megfelelően végrehajtani a virtuális gépet, mielőtt próbálkoznának vele. Ezenkívül a nyaki nyaki masszázs csak kiválasztott betegek számára javasolt, és csak orvos végezheti.

Elengedhetetlen annak megértése, hogy nem mindig helyénvaló a páciens virtuális gépének kísérlete. Például, ha a beteg SVT-ben szenved, és instabil, a VM késleltetheti a végleges kezelést, például a kardioverziót. Néhány lehetséges szövődmény közé tartozik a szédülés és a kamrákból származó aritmia.

A legtöbb beteg könnyen megtanítható a VM végrehajtására, és szinte bárhol elvégezhető. Ha az orvos meggyőződik arról, hogy a páciens megfelelő jelölt a VM-re, a pácienst arra lehet utasítani, hogy bizonyos helyzetekben otthon végezzen manővereket.

Az SVT VM-et használó kezelése egy évszázados eljárásra támaszkodott, amely az idők során csak kisebb módosításokon ment keresztül. A csomóponti re-entrant tachycardia specifikus típusainak azonosítása további kutatásokkal meghatározhatja, hogy az aritmia korai szakaszában melyik SVT-ritmus állhat vissza a legjobban VM használatával. A további prehospitális és sürgősségi osztályok kutatása előnyökkel járhat a VM gyakorlatában, mivel megvizsgálja a tünetek időtartamát és a reverzió sikerességét, a megfelelő helyreállítási időt a VM-kísérletek között, valamint azon VM-kísérletek számát, amelyek maximális reverziós hatást eredményeznek más terápiás beavatkozás előtt.